Раскрытие информации

ФИО*

Номер телефона*

Сообщить о визите к врачу необходимо как минимум за сутки до приема,
и в течение рабочего времени компании:
ПН - ЧТ: 8:30 - 17:30
ПТ: 8:30 - 16:15

ФИО (полностью)*

Ваш e-mail*

Ваш телефон*

Номер полиса*

Специализация врача/услуги*

Медицинское учреждение*
---1. Минск - 1-я ГКБ (Городская клиническая больница)2. Минск - 1-я РКП (Районная клиническая поликлиника)3. Минск - 2-я ГКП (Городская клиническая больница)4. Минск - 23-я ГП (Городская поликлиника)5. Минск - 4-я ГКБ (Городская клиническая больница им. Н.Е.Савченко)6. Минск - 4-я ГКСП (Городская клиническая стоматологическая поликлиника)7. Минск - 4-я ГП (Городская поликлиника)8. Минск - 6-я ГКБ (Городская клиническая больница)9. Минск - 7-я ГСП (Городская стоматологическая поликлиника)10. Минск - 9-я СП (Стоматологическая поликлиника)11. Минск - 10-я ГКБ (Городская клиническая больница)12. Минск - 11-я ГКБ (Городская клиническая больница)13. Минск - 14-я ЦРП (Центральная районная поликлиника Партизанского района)14. Минск - 20-я ГП (Городская поликлиника)15. Минск - 40-я ГКП (Городская клиническая поликлиника)16. Минск - Авиценна17. Минск - Академия и Аполлония (Стройарсенал)18. Минск - Аква-Минск Клиника19. Минск - БелМАПО20. Минск - Биомедика Плюс21. Минск - Виамед22. Минск - Горизонт23. Минск - ГГБ (Городская гинекологическая больница)24. Минск - ГДИКБ (Городская детская инфекционная клиническая больница)25. Минск - Городской КВД (Городской клинический кожно-венерологический диспансер)26. Минск - Городской ЭД (эндокринологический диспансер)27. Минск - Дентал Фэнтези28. Минск - Денталекс, Филиал «Стоматология Сантэ»29. Минск - Дентко30. Минск - Денто-Профи Плюс31. Минск - Дечко и К32. Минск - ДомДок33. Минск - Дэнт Хэлс34. Минск - ИНВИТРО35. Минск - Клиника в Уручье36. Минск - Кардиан37. Минск - Конфиденс38. Минск - Кравира39. Минск - Леонидия40. Минск - ЛОДЭ41. Минск - Любимый Стоматолог42. Минск - МедАрт43. Минск - Минский ГКОД (Городской клинический онкологический диспансер)44. Минск - МТЗ45. Минск - Неомед46. Минск - Новый лекарь47. Минск - Нордин48. Минск - Полстар (Ровира)49. Минск - Праксис50. Минск - Ради будущего (Ева)51. Минск - Ради женщин (Ева)52. Минск - РНПЦ оториноларингологии53. Минск - РНПЦ эпидемиологии и микробиологии54. Минск - РЦМРиБ (Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения)55. Минск - Санриза дент56. Минск - Сантэ (Медандровит)57. Минск - Синлаб-ЕМЛ58. Минск - Синэво59. Минск - Томография60. Минск - Центр здорового сна61. Минск - Центр спортивной реабилитации НЕО62. Минск - Экомедсервис63. Минск - Эксана64. Минск - Элеос65. Мин. обл. - Борисовская ЦРБ (Центральная районная больница)66. Мин. обл. - Воложинская ЦРБ (Центральная районная больница)67. Мин. обл. - Гармония, Борисов68. Мин. обл. - Гармония, Жодино69. Мин. обл. - Клецкая ЦРБ (Центральная районная больница)70. Мин. обл. - ЛаВита-центр71. Мин. обл. - Лайф Сити72. Мин. обл. - Минская ОКБ (Областная клиническая больница)73. Мин. обл. - Минская ЦРБ (Центральная районная больница)74. Мин. обл. - Молодечненская (Центральная районная больница)75. Мин. обл. - Молодечненский ЗЦГиЭ (Зональный Центр гигиены и эпидемиологии)76. Мин. обл. - РКБ медицинской реабилитации (Аксаковщина)77. Мин. обл. - РНПЦ ОиР (РНПЦ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н.Александрова)78. Мин. обл. - Салюс79. Мин. обл. - Форестмед80. Вит. обл. - Витебская ОКБ (Областная клиническая больница)81. Вит. обл. - Витебский ОДЦ (Областной диагностический центр)82. Вит. обл. - Витебский ОКСЦ (Областной клинический специализированный центр)83. Вит. обл. - Клиника ВГМУ (Витебский государственный медицинский университет)84. Вит. обл. - Клиника здоровья (медуслуги)85. Вит. обл. - Клиника здоровья (стоматология CityClinic)86. Вит. обл. - Поставская ЦРБ (Центральная районная больница)87. Вит. обл. - Стомако88. Мог. обл. - А Клиника (МЕДЭКС МОГИЛЕВ)89. Мог. обл. - Бобруйская ЦБ (Центральная больница)90. Мог. обл. - Кардиомед91. Мог. обл. - Могилевская больница №192. Мог. обл. - Могилевская ОБ (Областная больница)93. Мог. обл. - Могилевская поликлиника №394. Мог. обл. - Могилевская поликлиника №595. Мог. обл. - Могилевская поликлиника №696. Мог. обл. - Могилевский ОЛДЦ (Областной лечебно-диагностический центр)97. Гом. обл. - Белсоно98. Гом. обл. - Гомельская ГКБ №4 (Городская клиническая больница №1)99. Гом. обл. - Гомельская ГП №1 (Городская поликлиника №1)100. Гом. обл. - Гомельская ОКБ (Областная клиническая больница)101. Гом. обл. - Левскор102. Гом. обл. - Медея103. Гом. обл. - Мозырская ГБ (Городская больница)104. Гом. обл. - Мозырская ГП №4 (Городская поликлиника №4)105. Гом. обл. - Полимед106. Гом. обл. - Семья и здоровье, Гомель107. Гом. обл. - Семья и здоровье, Жлобин108. Гом. обл. - Семья и здоровье, Мозырь109. Гом. обл. - Семья и здоровье, Речица110. Гом. обл. - Семья и здоровье, Светлогорск111. Брест. обл. - Брестская ОБ (Областная больница)112. Брест. обл. - Брестская ЦГБ (Центральная городская больница)113. Брест. обл. - Кобринская ЦРБ (Центральная районная больница)114. Брест. обл. - Лазарь115. Брест. обл. - ЛОДЭ, Филиал в Бресте116. Брест. обл. - Новамед117. Брест. обл. - Пинская ЦБ (Центральная больница)118. Брест. обл. - Пинская ЦП (Центральная поликлиника)119. Брест. обл. - Столинская ЦРБ (Центральная районная больница)120. Гродн. обл. - Гродненская ОИКБ (Областная инфекционная клиническая больница)121. Гродн. обл. - Гродненский ОКПЦ (Областной клинический перинатальный центр)122. Гродн. обл. - Гродненская УК (Университетская клиника)123. Гродн. обл. - ЛОДЭ, Филиал в Гродно124. Гродн. обл. - Медэлит125. Гродн. обл. - Мир Здоровья126. Гродн. обл. - Росмед127. Гродн. обл. - Экватор-М (ЛИПЛАСТ-СПб)

Диагноз/Причина обращения*

Дата приема*

Время приема*

Прикрепить назначение врача (в формате png, jpg, jpeg или pdf)Для подтверждения инструментальных, лабораторных исследований и физиолечения

Дополнительная информация

При наличии направления от врача, его НЕОБХОДИМО прикрепить в соответствующем поле.
При нажатии на кнопку "Отправить" должно появиться новое окно с подтверждением заявки.
Если окно не появляется, то неправильно заполненные поля будут выделены по контуру красной линией.
В случае, если красной рамкой выделены поля с прикреплением файлов (направлением врача), открепите эти файлы и нажмите кнопку "Отправить". После этого файлы, которые вы хотели прикрепить, необходимо отправить на e-mail: doc@imkliva.by.

Поля, помеченные *, обязательны для заполнения.
Гарантийное письмо направляется в медицинское учреждение накануне визита.