Раскрытие информации

Сообщить о визите к врачу необходимо как минимум за сутки до приема.

ФИО (полностью)*

Ваш e-mail*

Ваш телефон*

Номер полиса*

Специализация врача/услуги*

Медицинское учреждение*
---1-Я ГКБ, УЗ (Минск)1-я районная клиническая поликлиника, УЗ (Минск)2-я городская клиническая больница, УЗ (Минск)4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко, УЗ (Минск)4-я городская клиническая стоматологическая поликлиника, УЗ (Минск)6-я городская клиническая больница, УЗ (Минск)7-я городская стоматологическая поликлиника, УЗ (Минск)9-я стоматологичская поликлиника, ОАО (Минск)10-я ГКБ, УЗ (Минск)11-я ГКБ, УЗ (Минск)14-я центральная районная поликлиника Партизанского района, УЗ (Минск)20-я городская поликлиника, УЗ (Минск)40-я ГКП, УЗ (Минск)Авиценна, МЦ (Минск)БелМАПО, ГУО (Минск)Белсоно, ООО (Гомельская область)Биомедика Плюс, ООО (Минск)Бобруйская ЦБ, УЗ (Могилевская область)Борисовская ЦРБ, УЗ (Минская область)Брестская областная больница, УЗ (Брестская область)Брестская центральная городская больница, УЗ (Брестская область)Виамед, МЦ (Минск)Витебская областная клиническая больница, УЗ (Витебская область)Витебский областной диагностический центр, УЗ (Витебская область)Витебский областной клинический специализированный центр, УЗ (Витебская область)Воложинская центральная больница, УЗ (Минская область)ГКБ Скорой медицинской помощи, УЗ (Минск)Гомельская областная КБ, Учреждение (Гомельская область)Горизонт, МЦ (Минск)Городская гинекологическая больница, УЗ (Минск)Городская детская инфекционная клиническая больница, УЗ (Минск)Городской клинический КВД, УЗ (Минск)Городской эндокринологический диспансер, УЗ (Минск)Гродненская областная инфекционная клиническая больница, УЗ (Гродненская область)Гродненская областная клиническая больница, УЗ (Гродненская область)Денталекс, Филиал «Cтоматология Cантэ», ООО (Минск)Дентал Фэнтези, ООО (Минск)Дентко-Мед, ООО (Минск)Денто-Профи Плюс, ООО (Минск)Дечко и К, ЧУП (Минск)ДомДок, ОДО (Минск)Дэнт Хэлс, ООО (Минск)ИНВИТРО, Независимая лаборатория, ИООО (Минск)Кардиан, УП (Минск)Кардиомед, ОДО (Могилевская область)Клецкая ЦРБ, УЗ (Минская область)Клиника здоровья, медуслуги, ООО (Витебская область)Клиника здоровья, стоматология, ООО (Витебская область)Кобринская центральная районная больница, УЗ (Брестская область)Конфиденс, ООО (Минск)Кравира, ОДО МЦ (Минск)ЛаВита-центр, ООО (Минская область)Лазарь, МЦ, ООО (Брестская область)Леонидия, ЧМУП (Минск)ЛИПЛАСТ-СПб, СЗАО (Гродненская область)ЛОДЭ, ООО (Минск)ЛОДЭ, Филиал в Бресте, ООО (Брестская область)ЛОДЭ, Филиал в Гродно, ООО (Гродненская область)Любимый Стоматолог, ООО (Минск)Медандровит, ООО (Минск)МедАрт, ИКУП (Минск)Медея, ООО (Гомельская область)Медэлит, ООО (Гродненская область)Минская областная клиническая больница, УЗ (Минская область)Минская ЦРБ, УЗ (Минская область)Минский городской клинический онкологический диспансер, УЗ (Минск)Могилевская больница №1, УЗ (Могилевская область)Могилевская областная больница, УЗ (Могилевская область)Могилевская поликлиника №3, УЗ (Могилевская область)Могилевская поликлиника №5, УЗ (Могилевская область)Могилевский областной лечебно-диагностический центр, УЗ (Могилевская область)Мозырская городская больница, УЗ (Гомельская область)Мозырская городская поликлиника №4, КУП (Гомельская область)Молодечненская ЦРБ, УЗ (Минская область)Молодечненский зональный Центр гигиены и эпидемиологии, ГУ (Минская область)МТЗ, МЦ ОАО (Минск)Неомед, ОДО (Минск)Новый лекарь, ООО (Минск)Нордин, МЦ (Минск)Пинская центральная больница, УЗ (Брестская область)Пинская центральная поликлиника, УЗ (Брестская область)Полимед, МЦ (Гомельская область)Полстар (Ровира), МЦ (Минск)Поставская центральная районная больница, УЗ (Витебская область)Ради будущего, ООО (Минск)Ради женщин, ООО (Минск)РКБ Медицинской реабилитации (Аксаковщина), ГУ (Минская область)РНПЦ «Кардиология», ГУ (Минск)РНПЦ неврологии и нейрохирургии, ГУ (Минск)РНПЦ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н. Александрова, ГУ (Минская область)РНПЦ оториноларингологии, ГУ (Минск)РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, ГУ (Минск)РЦМРиБ, ГУ (Минск)Салюс, ООО (Минская область)Санриза дент, ООО (Минск)Семья и здоровье, ОДО, Гомель (Гомельская область)Семья и здоровье, ОДО, Жлобин (Гомельская область)Семья и здоровье, ОДО, Речица (Гомельская область)Синлаб-ЕМЛ, ИУП (Минск)Синэво, ИООО (Минск)Столинская центральная районная больница, УЗ (Брестская область)Стройарсенал, ООО (Минск)Экомедсервис, МЦ, СООО (Минск)Эксана, МЦ (Минск)Элеос, РЦ (Минск)

Диагноз/Причина обращения*

Дата приема*

Время приема*

Прикрепить назначение врача (в формате png, jpg, jpeg или pdf)Для подтверждения инструментальных, лабораторных исследований и физиолечения

Дополнительная информация

Отправить

При наличии направления от врача, его НЕОБХОДИМО прикрепить в соответствующем поле.
При нажатии на кнопку "Отправить" должно появиться новое окно с подтверждением заявки.
Если окно не появляется, то неправильно заполненные поля будут выделены по контуру красной линией.
В случае, если красной рамкой выделены поля с прикреплением файлов (направлением врача), открепите эти файлы и нажмите кнопку "Отправить". После этого файлы, которые вы хотели прикрепить, необходимо отправить на e-mail: doc@imkliva.by.

Поля, помеченные *, обязательны для заполнения.
Гарантийное письмо направляется в медицинское учреждение накануне визита.