Раскрытие информации

Сообщить о визите к врачу необходимо как минимум за сутки до приема,
и в течение рабочего времени компании:
ПН - ЧТ: 8:30 - 17:30
ПТ: 8:30 - 16:15

ФИО (полностью)*

Ваш e-mail*

Ваш телефон*

Номер полиса*

Специализация врача/услуги*

Медицинское учреждение*
---1. Минск - 1-я ГКБ (Городская клиническая больница)2. Минск - 1-я РКП (Районная клиническая поликлиника)3. Минск - 2-я ГКП (Городская клиническая больница)4. Минск - 4-я ГКБ (Городская клиническая больница им. Н.Е.Савченко)5. Минск - 4-я ГКСП (Городская клиническая стоматологическая поликлиника)6. Минск - 4-я ГП (Городская поликлиника)7. Минск - 6-я ГКБ (Городская клиническая больница)8. Минск - 7-я ГСП (Городская стоматологическая поликлиника)9. Минск - 9-я СП (Стоматологическая поликлиника)10. Минск - 10-я ГКБ (Городская клиническая больница)11. Минск - 11-я ГКБ (Городская клиническая больница)12. Минск - 14-я ЦРП (Центральная районная поликлиника Партизанского района)13. Минск - 20-я ГП (Городская поликлиника)14. Минск - 40-я ГКП (Городская клиническая поликлиника)15. Минск - Авиценна16. Минск - Академия и Аполлония (Стройарсенал)17. Минск - БелМАПО18. Минск - Биомедика Плюс19. Минск - Виамед20. Минск - Горизонт21. Минск - ГГБ (Городская гинекологическая больница)22. Минск - ГДИКБ (Городская детская инфекционная клиническая больница)23. Минск - Городской КВД (Городской клинический кожно-венерологический диспансер)24. Минск - Городской ЭД (эндокринологический диспансер)25. Минск - Дентал Фэнтези26. Минск - Денталекс, Филиал «Стоматология Сантэ»27. Минск - Дентко28. Минск - Денто-Профи Плюс29. Минск - Дечко и К30. Минск - ДомДок31. Минск - Дэнт Хэлс32. Минск - ИНВИТРО33. Минск - Кардиан34. Минск - Конфиденс35. Минск - Кравира36. Минск - Леонидия37. Минск - ЛОДЭ38. Минск - Любимый Стоматолог39. Минск - МедАрт40. Минск - Минский ГКОД (Городской клинический онкологический диспансер)41. Минск - МТЗ42. Минск - Неомед43. Минск - Новый лекарь44. Минск - Нордин45. Минск - Полстар (Ровира)46. Минск - Праксис47. Минск - Ради будущего (Ева)48. Минск - Ради женщин (Ева)49. Минск - РНПЦ оториноларингологии50. Минск - РНПЦ эпидемиологии и микробиологии51. Минск - РЦМРиБ (Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения)52. Минск - Санриза дент53. Минск - Сантэ (Медандровит)54. Минск - Синлаб-ЕМЛ55. Минск - Синэво56. Минск - Томография57. Минск - Центр спортивной реабилитации НЕО58. Минск - Экомедсервис59. Минск - Эксана60. Минск - Элеос61. Мин. обл. - Борисовская ЦРБ (Центральная районная больница)62. Мин. обл. - Воложинская ЦРБ (Центральная районная больница)63. Мин. обл. - Гармония, Борисов64. Мин. обл. - Гармония, Жодино65. Мин. обл. - Клецкая ЦРБ (Центральная районная больница)66. Мин. обл. - ЛаВита-центр67. Мин. обл. - Минская ОКБ (Областная клиническая больница)68. Мин. обл. - Минская ЦРБ (Центральная районная больница)69. Мин. обл. - Молодечненская (Центральная районная больница)70. Мин. обл. - Молодечненский ЗЦГиЭ (Зональный Центр гигиены и эпидемиологии)71. Мин. обл. - РКБ медицинской реабилитации (Аксаковщина)72. Мин. обл. - РНПЦ ОиР (РНПЦ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н.Александрова)73. Мин. обл. - Салюс74. Вит. обл. - Витебская ОКБ (Областная клиническая больница)75. Вит. обл. - Витебский ОДЦ (Областной диагностический центр)76. Вит. обл. - Витебский ОКСЦ (Областной клинический специализированный центр)77. Вит. обл. - Клиника здоровья (медуслуги)78. Вит. обл. - Клиника здоровья (стоматология CityClinic)79. Вит. обл. - Поставская ЦРБ (Центральная районная больница)80. Вит. обл. - Стомако81. Мог. обл. - Бобруйская ЦБ (Центральная больница)82. Мог. обл. - Кардиомед83. Мог. обл. - Могилевская больница №184. Мог. обл. - Могилевская ОБ (Областная больница)85. Мог. обл. - Могилевская поликлиника №386. Мог. обл. - Могилевская поликлиника №587. Мог. обл. - Могилевский ОЛДЦ (Областной лечебно-диагностический центр)88. Гом. обл. - Белсоно89. Гом. обл. - Гомельская ГП №1 (Городская поликлиника №1)90. Гом. обл. - Гомельская ОКБ (Областная клиническая больница)91. Гом. обл. - Левскор92. Гом. обл. - Медея93. Гом. обл. - Мозырская ГБ (Городская больница)94. Гом. обл. - Мозырская ГП №4 (Городская поликлиника №4)95. Гом. обл. - Полимед96. Гом. обл. - Семья и здоровье, Гомель97. Гом. обл. - Семья и здоровье, Жлобин98. Гом. обл. - Семья и здоровье, Мозырь99. Гом. обл. - Семья и здоровье, Речица100. Брест. обл. - Брестская ОБ (Областная больница)101. Брест. обл. - Брестская ЦГБ (Центральная городская больница)102. Брест. обл. - Кобринская ЦРБ (Центральная районная больница)103. Брест. обл. - Лазарь104. Брест. обл. - ЛОДЭ, Филиал в Бресте105. Брест. обл. - Пинская ЦБ (Центральная больница)106. Брест. обл. - Пинская ЦП (Центральная поликлиника)107. Брест. обл. - Столинская ЦРБ (Центральная районная больница)108. Гродн. обл. - Гродненская ОИКБ (Областная инфекционная клиническая больница)109. Гродн. обл. - Гродненский ОКПЦ (Областной клинический перинатальный центр)110. Гродн. обл. - Гродненская УК (Университетская клиника)111. Гродн. обл. - ЛОДЭ, Филиал в Гродно112. Гродн. обл. - Медэлит113. Гродн. обл. - Росмед114. Гродн. обл. - Экватор-М (ЛИПЛАСТ-СПб)

Диагноз/Причина обращения*

Дата приема*

Время приема*

Прикрепить назначение врача (в формате png, jpg, jpeg или pdf)Для подтверждения инструментальных, лабораторных исследований и физиолечения

Дополнительная информация

Отправить

При наличии направления от врача, его НЕОБХОДИМО прикрепить в соответствующем поле.
При нажатии на кнопку "Отправить" должно появиться новое окно с подтверждением заявки.
Если окно не появляется, то неправильно заполненные поля будут выделены по контуру красной линией.
В случае, если красной рамкой выделены поля с прикреплением файлов (направлением врача), открепите эти файлы и нажмите кнопку "Отправить". После этого файлы, которые вы хотели прикрепить, необходимо отправить на e-mail: doc@imkliva.by.

Поля, помеченные *, обязательны для заполнения.
Гарантийное письмо направляется в медицинское учреждение накануне визита.