ФИО*

Номер телефона*

Сообщить о визите к врачу необходимо как минимум за сутки до приема,
и в течение рабочего времени компании:
ПН - ЧТ: 8:30 - 17:30
ПТ: 8:30 - 16:15

ФИО (полностью)*

Ваш e-mail*

Ваш телефон*

Номер полиса*

Специализация врача/услуги*

Медицинское учреждение*
---1. Минск - 1-я ГКБ (Городская клиническая больница)2. Минск - 1-я РКП (Районная клиническая поликлиника)3. Минск - 2-я ГКП (Городская клиническая больница)4. Минск - 4-я ГКБ (Городская клиническая больница им. Н.Е.Савченко)5. Минск - 4-я ГКСП (Городская клиническая стоматологическая поликлиника)6. Минск - 4-я ГП (Городская поликлиника)7. Минск - 6-я ГКБ (Городская клиническая больница)8. Минск - 7-я ГСП (Городская стоматологическая поликлиника)9. Минск - 9-я СП (Стоматологическая поликлиника)10. Минск - 10-я ГКБ (Городская клиническая больница)11. Минск - 11-я ГКБ (Городская клиническая больница)12. Минск - 14-я ЦРП (Центральная районная поликлиника Партизанского района)13. Минск - 20-я ГП (Городская поликлиника)14. Минск - 40-я ГКП (Городская клиническая поликлиника)15. Минск - Авиценна16. Минск - Академия и Аполлония (Стройарсенал)17. Минск - Аква-Минск Клиника18. Минск - БелМАПО19. Минск - Биомедика Плюс20. Минск - Виамед21. Минск - Горизонт22. Минск - ГГБ (Городская гинекологическая больница)23. Минск - ГДИКБ (Городская детская инфекционная клиническая больница)24. Минск - Городской КВД (Городской клинический кожно-венерологический диспансер)25. Минск - Городской ЭД (эндокринологический диспансер)26. Минск - Дентал Фэнтези27. Минск - Денталекс, Филиал «Стоматология Сантэ»28. Минск - Дентко29. Минск - Денто-Профи Плюс30. Минск - Дечко и К31. Минск - ДомДок32. Минск - Дэнт Хэлс33. Минск - ИНВИТРО34. Минск - Кардиан35. Минск - Конфиденс36. Минск - Кравира37. Минск - Леонидия38. Минск - ЛОДЭ39. Минск - Любимый Стоматолог40. Минск - МедАрт41. Минск - Минский ГКОД (Городской клинический онкологический диспансер)42. Минск - МТЗ43. Минск - Неомед44. Минск - Новый лекарь45. Минск - Нордин46. Минск - Полстар (Ровира)47. Минск - Праксис48. Минск - Ради будущего (Ева)49. Минск - Ради женщин (Ева)50. Минск - РНПЦ оториноларингологии51. Минск - РНПЦ эпидемиологии и микробиологии52. Минск - РЦМРиБ (Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения)53. Минск - Санриза дент54. Минск - Сантэ (Медандровит)55. Минск - Синлаб-ЕМЛ56. Минск - Синэво57. Минск - Томография58. Минск - Центр здорового сна59. Минск - Центр спортивной реабилитации НЕО60. Минск - Экомедсервис61. Минск - Эксана62. Минск - Элеос63. Мин. обл. - Борисовская ЦРБ (Центральная районная больница)64. Мин. обл. - Воложинская ЦРБ (Центральная районная больница)65. Мин. обл. - Гармония, Борисов66. Мин. обл. - Гармония, Жодино67. Мин. обл. - Клецкая ЦРБ (Центральная районная больница)68. Мин. обл. - ЛаВита-центр69. Мин. обл. - Лайф Сити70. Мин. обл. - Минская ОКБ (Областная клиническая больница)71. Мин. обл. - Минская ЦРБ (Центральная районная больница)72. Мин. обл. - Молодечненская (Центральная районная больница)73. Мин. обл. - Молодечненский ЗЦГиЭ (Зональный Центр гигиены и эпидемиологии)74. Мин. обл. - РКБ медицинской реабилитации (Аксаковщина)75. Мин. обл. - РНПЦ ОиР (РНПЦ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н.Александрова)76. Мин. обл. - Салюс77. Мин. обл. - Форестмед78. Вит. обл. - Витебская ОКБ (Областная клиническая больница)79. Вит. обл. - Витебский ОДЦ (Областной диагностический центр)80. Вит. обл. - Витебский ОКСЦ (Областной клинический специализированный центр)81. Вит. обл. - Клиника ВГМУ (Витебский государственный медицинский университет)82. Вит. обл. - Клиника здоровья (медуслуги)83. Вит. обл. - Клиника здоровья (стоматология CityClinic)84. Вит. обл. - Поставская ЦРБ (Центральная районная больница)85. Вит. обл. - Стомако86. Мог. обл. - А Клиника (МЕДЭКС МОГИЛЕВ)87. Мог. обл. - Бобруйская ЦБ (Центральная больница)88. Мог. обл. - Кардиомед89. Мог. обл. - Могилевская больница №190. Мог. обл. - Могилевская ОБ (Областная больница)91. Мог. обл. - Могилевская поликлиника №392. Мог. обл. - Могилевская поликлиника №593. Мог. обл. - Могилевская поликлиника №694. Мог. обл. - Могилевский ОЛДЦ (Областной лечебно-диагностический центр)95. Гом. обл. - Белсоно96. Гом. обл. - Гомельская ГКБ №4 (Городская клиническая больница №1)97. Гом. обл. - Гомельская ГП №1 (Городская поликлиника №1)98. Гом. обл. - Гомельская ОКБ (Областная клиническая больница)99. Гом. обл. - Левскор100. Гом. обл. - Медея101. Гом. обл. - Мозырская ГБ (Городская больница)102. Гом. обл. - Мозырская ГП №4 (Городская поликлиника №4)103. Гом. обл. - Полимед104. Гом. обл. - Семья и здоровье, Гомель105. Гом. обл. - Семья и здоровье, Жлобин106. Гом. обл. - Семья и здоровье, Мозырь107. Гом. обл. - Семья и здоровье, Речица108. Брест. обл. - Брестская ОБ (Областная больница)109. Брест. обл. - Брестская ЦГБ (Центральная городская больница)110. Брест. обл. - Кобринская ЦРБ (Центральная районная больница)111. Брест. обл. - Лазарь112. Брест. обл. - ЛОДЭ, Филиал в Бресте113. Брест. обл. - Пинская ЦБ (Центральная больница)114. Брест. обл. - Пинская ЦП (Центральная поликлиника)115. Брест. обл. - Столинская ЦРБ (Центральная районная больница)116. Гродн. обл. - Гродненская ОИКБ (Областная инфекционная клиническая больница)117. Гродн. обл. - Гродненский ОКПЦ (Областной клинический перинатальный центр)118. Гродн. обл. - Гродненская УК (Университетская клиника)119. Гродн. обл. - ЛОДЭ, Филиал в Гродно120. Гродн. обл. - Медэлит121. Гродн. обл. - Мир Здоровья122. Гродн. обл. - Росмед123. Гродн. обл. - Экватор-М (ЛИПЛАСТ-СПб)

Диагноз/Причина обращения*

Дата приема*

Время приема*

Прикрепить назначение врача (в формате png, jpg, jpeg или pdf)Для подтверждения инструментальных, лабораторных исследований и физиолечения

Дополнительная информация

При наличии направления от врача, его НЕОБХОДИМО прикрепить в соответствующем поле.
При нажатии на кнопку "Отправить" должно появиться новое окно с подтверждением заявки.
Если окно не появляется, то неправильно заполненные поля будут выделены по контуру красной линией.
В случае, если красной рамкой выделены поля с прикреплением файлов (направлением врача), открепите эти файлы и нажмите кнопку "Отправить". После этого файлы, которые вы хотели прикрепить, необходимо отправить на e-mail: doc@imkliva.by.

Поля, помеченные *, обязательны для заполнения.
Гарантийное письмо направляется в медицинское учреждение накануне визита.